Luxatia de sold a fost deseori tema de discutie periodic abordata la mai multe congrese medicale si reviste medicale de catre pediatrii din maternitati.

Se cunosc dificultatile de depistare, si in pofida examenului clinic minutios si repetat exista pericolul de a da o falsa certitudine si de a pune la indoiala responsabilitatea sa profesionala si insemnand rezultatul examenului sau in carnetul de sanatate si examenul zilei a VIII-a.

Se renunta treptat la ideea falsa admisa mult timp:

• radiografia sistematica ar anula suspiciunea
• pansamentul sistematic ar fi o prevenire ideala
• edemul ar disparea la a III-a zi (el persista atata timp cat soldul nu revine la loc).

Se apreciaza dificil gradul de instabilitate a articulatiei coxo-femurala si eficacitatea pansamentului in abductiei care deriva din el:

• insuficient si prost controlat el duce la tratamentul ortopedic
• in exces el poate aduce riscurile unei osteocondrite reduse

Se beneficiaza de sprijinul de neinlocuit al ecografiei morfologice si dinamice chiar daca se stiu dificultatile realizarii sale si capcanele interpretarilor sale.

Examenul clinic si timpii esentiali

Examenul soldurilor se face sistematic la nastere.
Se cauta doua semne:

• un semn indirect: limitarea sau dificultatea abductiei;
• un semn de certitudine: instabilitatea.

Trebuie sa obtinem o relaxare musculara perfect posibila examinand noul nascut dezbracat, pe un plan dur, relaxat si calmat de un biberon.

Examenul trebuie efectuat in patru timpi.
1. Inspectia atitudinii spontane a membrelor inferioare:
- soldurile sunt stabile: coapsele sunt spontan departate, cele doua solduri avand in abductie mai mult de 60º.
- soldurile sunt suspecte: fie cele doua coapse sunt apropiate in abductie mai mult de 60º cu hipertonia muschilor adductori, fie atitudinea coapselor e asimetrica, un sold in abductie normala, altul cu abductie limitata.

2. Cautarea unei luxatii in urma unei fortari prenatale
Identificarea posturii fatului aplecand usor copilul este posibila doar in primele zile. Daca toate situatiile admit o abductie slaba si o rotatie externa, soldul poate fi expus unor luxatii fortate, sunt in special trei pozitii defavorabile:
  -cea a asezarii incomplete: genunchi in extensie si solduri in rotatie externa;
  -cea a genunchilor curbati si a soldurilor in rotatie externa;
  -cea a genunchilor indoiti si a coapselor apropiate una de alta.

3. Cautarea instabilitatii articulare
Inainte de evaluarea amplitudinii abductiei, cand copilul e calm si relaxat, se prefera inceperea manevrei. Tehnica Barlow
Aceasta tehnica fina pune in evidenta soldurile instabile prin palparea soldului proximal, apoi celui distal.

Tehnica Ortolani
Aceasta tehnica pune in evidenta instabilitatea soldului cand acesta se manifesta printr-o proeminenta(50% din cazuri).

Soldul luxat care este in abductie, genunchi si solduri indoite la 90º, mana examinatorului se plaseaza:
- degetul mare pe partea interioara a coapsei;
- degetul mijlociu pe marele trohanter.

Proeminenta care semnifica reductia e obtinuta prin punerea in abductie a celor doua coapse, ajutata de un sprijin pe marele trohanter. Sold luxabil care se luxeaza la abductie. Aceasta actiune se efectueaza invers pornind de la acelasi punct de plecare.

-coapsa e purtata in abductie refuland femurul inainte si inapoi ajutandu-se printr-o presiune axiala asupra diafizei femurale

4. Evaluarea abductiei
Ea este deja evaluata prin metoda Ortolani, dar ea poate fi completata de studiul pasiv al tonusului adductorilor. Abductia pasiva poate fi efectuata uneori in doua etape: primul timp usor urmat de un al doilea timp marcat de o senzatie de rezistenta ce corespunde unei tensiuni reflexe a adductorilor la o abductie aproximativ de 60º. Acest “strech reflexe” este temporar, abductia pana la 70º-80º va devni ulterior facila. Acest semn are aceeasi valoare ca o limitare deschisa a abductiei.

Examenul ecografic

Permite vizualizarea elementelor anatomice in special cele cartilaginoase, invizibile la cliseele radiografice, deci el trebuie sa se integreze in strategia de explorare a soldului.
Aceasta metoda nu trebuie sa fie totusi sistematica pentru ca actual nu exista o intelegere asupra unei metode simple care are un risc acceptabil cu “fals pozitiv” si cu “fals negativ”.

Criteriile unui sold cu risc
- antecedente familiale de luxatie congenitala a soldului, retinand doar diagnosticele confirmate pe linie directa;
- prezentarea sezutului;
- alta anomalie posturala care prezinta constrangeri mecanice importante cum ar fi genunchi recurvatum sau torticolis;
- abductie limitata sub 60º;
- abductie dificila sau in doi timpi;
- abductie simetrica
In maternitate ea nu trebuie aplicata doar la populatiile cu risc sau pentru a argumenta un examen clinic dubios.

Trei sectionari permit studierea diferitelor structuri anatomice ale soldului:
- sectiunea frontala externa si sectiunea transversala externa permit o studiere morfologica;
- sectiunea interna a pliului a vintreului permite o studiere dinamica.

Sectiunea frontala externa
Este un model de studiere morfologica. Plecand de la patru repere principale, aripa iliaca, invelisul articulatiei, limbul si capul femural ea ofera masuri de apreciere a stabilitatii si a maturitatii articulatiei.

Unitatile metodei Graf
Tipul IIa
-Imaturitate izolata
- unghiul alfa interior de 60º
- unghiul beta superior de 55º
- (tipul IIb corespunzand acelorasi dimensiuni unghiulare la trei luni)

Tipul IIc
-Soldul subluxabil
- unghiul alfa intre 45º si 50º;
- unghiul beta intre 70º si 80º;

Tipul IId
-Ascensiunea progresiva a labrumului corespunzand unei deformari a invelisului cartilaginos
- unghiul beta mai mare de 80º.

Tipul III
-Subluxatia
- capul femural deterioreaza invelisul cartilaginos si ridica sus muschii fesieri.

Tipul IV
-Luxatia

Metoda Graf a fost descoperita in Franta, la Montpellier, de catre Teot si Dechamps. Unghiurile invelisurilor osoase (unghiul alfa) si al celui cartilaginos (unghiul beta) permit stabilirea cuantificarii “displaziei cartilaginoase“ a articulatiei. Cu toate acestea nu trebuie acordata o valoare absoluta acestor dimensiuni unghiulare in perioada imediat neonatala.

Dechamps a simplificat aceasta clasificare, rezumand-o la trei stari posibile la nastere:
- sold normal;
- sold imatur necesitand un control la trei luni;
- sold patologic (displazie sau subluxatie) ce necesita un control de la sfarsitul primei luni.

Metoda lui Cattin, Schirer si Bocquet (Besancon)
Pornind de la aceleasi repere metoda contine trei criterii:
- panta invelisului al articulatiei in raport cu orizontala, considerand drept suspect un unghi superior de 40º la nastere (aceasta unica masura unghiulara neavand valoare absoluta);
- procentajul invelisului capului femural, considerand normal un procentaj mai mare de 50º la nastere;
- orientarea limbului, considerandu-l patologic daca el se afla pozitionat in sus si anume daca punctul hiperecogen care reprezinta labrumul se situeaza desupra nivelului punctului unghiului ce separa baza aripii iliace de nivelul de sus al invelisului osos al articulatiei.

Sectiunea transversala externa
Acest plan de sectiune e secundar, dar el permite situarea capului femural in raport cu articulatia intr-un plan orizontal.

Sectiunea interna a pliului vintreului permite studiul dinamic
Aceasta sectiune inghinala permite efectuarea in acelasi timp al metodei Barlow. Un caz de instabilitate se vede pe ecran, capul femural se deplaseaza in raport cu fata osificarii iliace inferioare. Acest timp de studiu dinamic e fundamental in caz de dubii la examenul clinic si o completare a descrierii morfologice. Ea apreciaza toate nivelurile de instabilitate de la o simpla hiperlaxitate capsulo-ligamentara pana la sold luxabil.

In practica

Punerea in evidenta a unei instabilitati a soldului prin examenul clinic duce la o decizie terapeutica imediata. Daca examenul clinic nu e hotarator, ecografia ia primul loc in criteriile de decizie.

Deciziile in functie de rezultatul ecografiei
Ecografie		Dinamica
		normala	douleuse	patologica
statica	normala	supraveghere	supraveghere sporita	tratament
	douleuse	supraveghere	supraveghere sporita sau tratament	tratament
	patologica	supraveghere sporita sau tratament	tratament	tratament

Obiectivele terapeutice

Este esentiala repunerea cat mai repede posibila a capului femural la loc in articulatie si de a-l mentine aici timpul necesar de normalizare a componentilor articulatorii si aceasta datorita plasticitatii primelor luni de viata. Punerea in flexie-abductie trebuie sa fie:
- foarte precoce
- usoara si progresiva
- eficace si permanenta

Modalitati terapeutice
Aceste modalitati reunesc trei mari tipuri de material.

Le Lange molletone (scutecul molton)
Unele modele industriale substituie avantajos pregatirea artizanala Physiopointe®, perna abductiei Calin®. Acest material e eficace cu conditia de a fi mentinut intr-o pozitie buna de bretele bine reglate. El are inconvenientul de a nu fi bine inteles de parinti care il aranjeaza gresit si care nu ii acorda o mare incredere.

Pernuta de abductie, tip Becker
Acesti chiloti de abductie mai rigizi, baleniere, fiind simplu de utilizat, este mai eficient(uneori prea mult deoarece rigiditatea sa poate deveni responsabila de epifizita femurala ). Marimea trebuie adaptata la cea a copilului: distanta ce separa cele doua cavitati poplitee -coapsele fiind plasate in abductie si rotatie externa -corespund numarului pernutei. Punerea la loc e efectuata de medic, apoi de mama sub controlul medicului, cu o marcare ce se face pentru a se asigura ca bretelele sunt suficient de stranse.

Hamul Pavlik
Hamul Pavlik din tesatura este pe larg utilizat pentru ca el pastreaza pozitia fiziologica neonatala a flexiunii-abductie neutre pentru a mentine soldul centrat si stabil, asigurand totusi o mobilitate a genunchilor si a soldurilor. El este tot mai utilizat astazi, mai ales de fiecare data cand adductorii “trag puternic”. Instalarea lui este in acelasi timp delicata si necesita cel mai adesea ajutorul unui pediatru ortopedist pentru diverse ajustari si controale ecoscopice:
- chingile anterioare, responsabile de flexiune, nu trebuie sa fie prea aproape de linia mediana pentru a evita o abductie a soldurilor;
- chingile posterioare, responsabile de abductie, nu trebuie sa fie prea intinse pentru a evita o rotatie interna si un valgus responsabil pentru o instabilitate a genunchiului.

Parintii invata sa manipuleze si sa inteleaga principiile hamului fara a-i modifica ei insisi reglajele (reper sau stylo-bille sau nivelul de reglaj). Decubitul dorsal este obligatoriu intr-un pat cu saltea ferma si larga; in brate copilul trebuie purtat cu spatele la piept.

Indicatii si supravegherea tratamentului
Trebuie sa-ti faci timp pentru a explica parintilor principiile de tratament si modalitatile practice de realizare al sau. Trebuie sa-i faci sa inteleaga ca stabilitatea unui sold este un act ortopedic delicat care necesita:
- o reglare progresiva a hamului
- un control ecografic cu centrare buna;
- o imobilizare cat se poate de toleranta, care nu provoaca plansete;
- o supraveghere clinica, ecografica si radiologica riguroasa si prelungita.

In toate cazurile din perioada neonatala

• infasatul in abductie, oricare ar fi modalitatile, trebuie strict aplicat; el trebuie sa pastreze in acest timp o marja mica de securitate;
• el trebuie purtat in permanenta, numarul schimbarilor fiind limitat la trei ori pe zi;
• schimbatul trebuie facut de doua persoane, unul face schimbarea in timp ce celalalt mentine in permanenta pozitia flexiune-abductie.

Un control ecografic e facut la sase saptamani.

In cazul unei simple displazii cu sold stabil:

• infasatul e prelungit pana cand capsula va fi destul de retractata si dezvoltarea cotiloidiana sa fie corecta.

In celelalte cazuri hamul Pavlik respecta cursul:

• la inceput el trebuie sa fie reglat progresiv de un pediatru ortopedist care de doua ori pe saptamana verifica toleranta, regleaza chinga pentru a obtine o flexiune progresiva, apreciaza mobilitatea soldului si a genunchilor si simetria abductiei, ajutat de un examen ecografic, morfologic si dinamic. Dupa, rapid el este luat in grija de un pediatru.

In cazul soldului luxat sau a limitarii nete si dureroase a abductiei:

• va fi necesara o tractiune progresiva de cateva zile inainte de a pune hamul la loc.

Autor: Dr. Mihai Ostrofet